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东北电力大学在籍大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)
2014-11-18 00:16  

为切实贯彻落实高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策,进一步健全我校大学生的基本医疗保障体系,最大限度地保障我校学生的基本医疗权益,推动我校医疗卫生工作的顺利展开,根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕119号)、《吉林省人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》(吉政办发〔2009〕54号)及《吉林市人民政府关于印发吉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(吉市政府发[2007]10号)相关文件精神,结合吉林市大学生基本医疗保险有关要求及我校实际情况,特制订本办法。

一、参保范围及对象

      我校在籍的全日制本专科生、研究生(含外籍留学生)。

二、缴费标准及政府补助

(一)缴费标准

     大学生参加城镇居民基本医疗保险,缴费标准为每人每年100元(含个人缴费和财政补贴)。

(二)政府补助

     大学生参保,财政给予每人每年80元的补助,其中:中央财政补助40元,省财政补助24元,市财政补助16元,学生本人缴纳30元。

     以上各项补贴不能重复享受,对可享受多项补助人员,采取“就高不就低”的原则。

三、参()保手续及医保结算年度时间段限

(一)参(续)保手续:我校大学生城镇居民基本医疗保险参(续)保手续由学校统一组织办理,时间定为每年的9月中旬。新参保大学生需向学校提出参保申请、提供身份证号码及1寸免冠彩色照片1张,同时按照医保中心的规定交纳保费。

(二)医保年度缴费时间段限:我校大学生城居医保的结算年度为每年的9月1日至次年的8月31日。学生在规定时间内办理参(续)保缴费手续的,可在缴费所属结算年度内享受城镇居民基本医疗保险待遇。未在规定时间内办理参(续)保缴费手续的,自补办参(续)保手续后的次月起享受该结算年度内剩余月份的城居医保待遇。

四、医疗保险待遇

(一)大学生医保的涵盖范围

     我校大学生参加的城镇居民基本医疗主要支付符合规定的住院、在校期间无责任人的意外伤害及门诊大病的医疗费用。

(二)大学生医保中统筹基金支付标准

     大学生医保统筹基金年度内累计最高支付限额为80000元。具体支付标准汇总如下:

[1]住院支付标准

     大学生因病发生的住院医疗费,符合城镇居民基本保险支付范围的在起付线以上(注:起付线标准按县【市】区级【含下级】医疗机构、市级医疗机构、省级及省级以上医疗机构依次为100元、200元、300元;学生因病住院所发生的起付线标准以下的费用由学生本人全额承担)最高支付限额以下的住院医疗费用按以下比例支付:15000元以下部分统筹基金支付70%;15000元~30000元部分统筹基金支付80%;30000元以上部分,最高支付限额以内,统筹基金支付90%。

[2]意外伤害支付标准

     学生在校学习期间因意外伤害事故而发生的符合规定的门诊或急诊医疗费(限无责任人的意外伤害事故),经审核确认,基本医疗统筹基金补偿80%。

[3]门诊大病支付标准

     门诊大病病种特指三种重大疾病的治疗。包括恶性肿瘤门诊放化疗费用、尿毒症的肾透析治疗和器官移植后抗排异医疗费用。其年度内起付标准(300)以上,最高支付限额以下的,统筹基金负担50%,个人承担50%。

     *大学生转诊去外地,符合城镇居民基本保险支付范围的医疗费,在起付线以上最高支付限额以下,统筹基金支付比例降低5%。

五、就医及结算流程

(一)住院程序及结算流程

[1]市内定点医院住院就医及结算

     参保大学生因病在市内定点医疗机构住院治疗者须持本人医疗保险卡及居民身份证办理相关手续,同时应预先缴纳相应统筹基金起付标准部分(因特殊情况未携带相关证件者,应在向医院说明情况的前提下,于二日内持上述证件到医院办理补录手续,否则医院有权视为自费处理)。

     结算时,学生就医期间所发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费,由定点医疗机构记帐,其中按照规定属个人自付的部分,由个人以现金方式支付;属基金支付部分,由定点医疗机构先行垫付,后与医保中心直接结算。

[2]异地定点医院住院就医及结算

     ①因故未在校学生于定点医院就医及结算:我校学生因病休学、实习及假期期间需在家庭或实习所在地医院住院治疗的,可选择所在地的定点医院就医,并在入院后2日内(节假日顺延)拨打商保报险电话(各院系报险电话详见七条四款)。医疗费由个人先行垫付,医疗终结一个月内,汇总住院病历、出院诊断书、费用清单、财务收据原件及复印件、医保卡复印件、手术伤口照片(仅手术治疗者提供,伤口需与本人面部在一张照片上)。同时依据异地就医原则将学生原户口本复印件、休学证明及实习单位证明等材料于每学期开学后两周内交至校医保报销中心,由校负责大学生医保工作的专职人员按照异地就医报销原则汇总后统一到市医保中心报销,审核后报销费用以每人一折形式由学工部发放给学生。

     ②转诊外地定点医院就医及结算:我校大学生因病需转诊外地住院治疗的,须经原本人就医的定点医疗机构同意,经有转诊资格的省级定点医疗机构主任医师出具转诊意见,报市医疗保险管理中心批准后方可转诊。医疗费由个人垫付,医疗终结后一个月内,携带病历复印件、处方、费用清单、有效收据、《转诊转院审批表》等资料,到转出医院报销医疗费用。

(二)在校期间无责任人的意外伤害就医及结算

     学生在校学习期间因意外伤害事故(有责任人的意外伤害事故除外)至我校定点医疗机构(吉林市中西医结合医院)就医时需出据医保卡,费用暂由个人垫付,医疗终结后持门诊病历本、复写处方、医保卡、收据及学办出具的相关情况说明材料(包括学生就读学院、班级,意外伤害简单经过并加盖学办公章)至就诊医院医保科办理理赔手续。

(三)门诊大病就医流程及结算

[1]市内定点医院就医及结算

     参保大学生患有上述门诊规定的三种大病者,需先由学生本人或亲属携带医保卡、身份证至可办理大病手续的市定点医院办理大病医疗手续(如吉林市第二人民医院、吉林市中心医院、北华大学附属医院等),其日后就医及结算流程与市内定点医院就医方式同。报销比例参照上述“门诊实行大病支付标准”。

[2]休学期间家庭所在地定点医疗机构就以及结算

     学生因大病休学时,须在吉林市定点医院办理大病医疗手续的前提下方可转至户口所在地定点医疗机构治疗,其休学期间所花费的医疗费用待治疗结束后将所需材料(与异地定点医院住院就医及结算材料同)交至校医保负责部门,由学校汇总后统一上交至市医保中心审核报销。

六、自费范畴:

 (1) 未经市医保中心同意自行到市内非定点医疗机构就医(有危及生命体征须就近抢救的除外)期间所发生的医疗费用。

(2)服务项目类费用:如挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务费及省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医疗服务费用。    
(3)非疾病治疗项目类费用:如各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检、入学体检费用;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定费用。 

(4)部分诊疗设备及医用材料类费用:如应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械费用及省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用。

(5)部分治疗项目类费用:如各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其它器官或组织移植费用;近视眼矫形术费用及气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用。

(6) 因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、自残、自杀、酗酒等原因发生的一切费用等。    

(7)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目费用。  

(8)出国或赴港、澳、台地区就诊治疗的费用。

(9)其他应当由个人自付的费用。

七、其他需要说明的问题:

(一)由于目前我校大学生参保享受的是“医保+商保”双重报销体制(即参加城镇居民基本医疗保险的大学生入学前参加家庭户口所在地的城乡基本医疗合作或入学初参加的人寿保险或人财保险的<以上简称“商保”>在医保报销结束后其剩余未报销费用可向商保申请理赔),而医保报销所需材料均需原件,医保报销结束后所有原件将由医保中心统一安排存档,届时学校不再负责调用报销原件。故理赔学生在上交报销材料前一定要将手头材料全部予以复印备案以备日后商保报销之用。

(二)学生出险时需至定点医疗机构就医,因个人原因擅自至其它医疗机构就医者医保中心不予以报销。吉林市内定点医疗机构详见学工部网站“通知通告”中“吉林市城镇居民基本医疗保险大学生参保政策宣传提纲”中第八款之规定;因休学、寒暑假于户口所在地就医者需至当地定点医疗机构就医(医疗收据须有“省财政部监制”字样公章),自行至私营、民营性质的医疗机构就医者医保中心不予以报销。

(三)学生出险时在告知校负责大学生医保工作的工作人员的同时应于48小时内告知相应的商保中心,否则视为无效险种,不予以报销。具体报险方式如下:

[1]院系:电气工程学院、能源与动力工程学院、机械工程学院、信息工程学院、化学工程学院、自动化工程学院、社会科学学院、研究生部。

报险电话:0432-95518 (08-09级老生);0432-62424919(10-11级及以后新生)

[2]院系:建筑工程学院、国际交流学院、经济管理学院、输变电技术学院、外国语学院、艺术学院、理学院、体育学院、媒体技术与传播系。

报险电话:0432-62480820

(四)学生因病就医时必须正确使用医保卡,除寒暑假、实习及休学期间异地就医等情况外,因个人原因不使用医保卡者按自动放弃,医保中心不再受理理赔事宜。

八、本办法自20099月开始施行,最终解释权归东北电力大学学生处。

 

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