民    族

现任职务

寝室号

健康状况

联系方式

申请岗位

是否服从调剂

学院专业班级

家庭住址

月家庭经济总收入

学习情况

（包括学习成绩、挂科情况）

特   长

所受奖励

申请理由

 （以上情况属实，特此申请）

学生本人签字：

辅导员

意见

签字：

主管学生工作书记意见

签字：

学生工作部（处）意见

签字：