日期： 年 月 日
姓 名
性 别
政治面貌
（1寸免冠
照片）
民 族
现任职务
寝室号
健康状况
联系方式
申请岗位
是否服从调剂
学院专业班级
家庭住址
月家庭经济总收入
学习情况
（包括学习成绩、挂科情况）
特 长
所受奖励
申请理由
（以上情况属实，特此申请）
学生本人签字：
辅导员
意见
签字：
主管学生工作书记意见
学生工作部（处）意见
注：请如实、工整填写申请表，以便联系与归档
东北电力大学 地址：东北电力大学电话：64807387 邮编：132012
